POLYNEUROPATHIE

Wer bezahlt eigentlich eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen".
Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß laut Bundesministerium für Gesundheit alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchen können.
Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist offensichtlich Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. Laut dem Bundesministerium für Gesundheit ist die Krankenkasse selbst Kostenträger, wenn eine Behinderung oder eine Pflegebedürftigkeit droht. Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

Der Begriff "Polyneuropathie"

Das Wort Polyneuropathie setzt sich zusammen aus "poly" (= viel, mehr als normal), neuro (= Nerven betreffend) und "pathie" (= Leiden, Schaden, Krankheit). Eine Polyneu ropathie ist demnach Folge einer Erkrankung mehrer Nerven.

Schädigungen peripherer (= außerhalb Rücken mark und Gehirn verlaufender) Nerven können zu Schmerz en in Arme und Beine, vor allem im Bereich von Finger und Zehen führen. Eine Polyneu ropathie tritt in der Folge oder als Symptom (= Anzeichen) verschiedener Erkrankungen auf und stellen kein eigenständiges Leiden dar.

Die möglichen Ursachen einer Polyneuropathie sind äußerst vielfältig (Griffin 1984, Ludin 1984). Gibbels (1980) nennt in einer großen Übersichtsarbeit 168 mögliche Grundkrankheiten. In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die al kohol ische (tox ische) und die d iabet ische (me tabolische) Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988).
In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie (= erbliche oder erworbene Stoffwechselstörung), Urämie (= Harnvergiftung)) und evtl. infekt iöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage. Sog. metabolische Polyneuropathie n können bei Vitamin B12-oder auch Vitamin E-Mangel entstehen, darüber hinaus im Rahmen folgender Krankheiten: Neben Diabetes mellitus Morbus Refsum (unnatürliche Speicherung der Phytansäure als Folge einer Störung der Alpha-Oxidation), Bassen-Kornzweig-Syndrom (Hypocholesterinämie und Verminderung der beta-Lipoproteine) und Morbus Fabry (Mangel an alpha-Glucosidase).

Relativ häufig sehen wir Fälle, bei denen die Poly neuropathie auf eine vorangegangene Chemotherapie zurückzuführen war, da viele Zytostatika neurotoxisch (= Gift für die Nerven) sind. Des weiteren ist in unklaren Fällen daran zu denken, daß auch das Schwermetall Blei einePolyneu ropathie auslösen kann, in alten Häusern finden sich z.T. ja noch Wasserrohre aus Blei. Eine solche Ursache läßt sich mit einer chemischen Haaranalyse nachweisen.

Die Unterscheidung zwischen diabetischer und alkoholischer Ursache ist häufig anhand der Sudomotorik (= Schweißverhalten) der Fü ße möglich; sie sind beim Diabetiker meist schilfrig trocken, bei Alkoholmißbrauch nicht selten stark schweißig (Neundörfer 1988).

Die Patienten klagen im fortgeschrittenen Stadium über brennende Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= außerhalb Rückenmark und Gehirn verlaufender) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien (= gesteigerte Empfindlichkeit für Sinnesreize) und Hyperpathien (= gesteigerte Berührung sempfindlichkeiten), Druckschmerzhaftigkeit von Nerven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988), teilweise auch Wadenkrämpfe. Schmerzattacken wie bei einer Neuralgie sind sehr selten.
Betroffen sind hpts. die Füße / Beine, gefolgt von Hände / Arme. Charakteristisch sind socken- bzw. hand schuhförmige Sensibilitätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit). Der brennen de Schmerzcharakter kann manchmal zur Verwechslung mit einer Kausalgie (Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II, bzw. CRPS Typ II) führen.
Ist das vegetative Nervensystem geschädigt, kann sich die Neuropathie durch Veränderungen der Haut und Nägel, vermehrte oder verminderte Schweißproduktion und Herzrhythmusstörungen bemerkbar machen.
Eine Sonderform der diabet ischen Poly neuropathie stellt das Lund baek Syndrom dar. Dabei kommt es bei länger bestehendem Diabetes mellitus zu Parästhesien (= Fehl-, Mißempfindungen), Bewegungsschmerz, intermittierendes Muskel versagen, Muskelsteife und Druckschmerzhaftigkeit im Hand - Unterarm -Bereich (Therapie siehe unten).

Bei der klinischen Untersuchung fallen vor allem Hypo- bis Areflexie (= Abschwächung bis hin zu Ausfall der Muskeleigenreflexe), Ausfälle im Vibrationsempfinden (Pallhypästhesie bis hin zu Pallanästhesie) und Störungen der Sudomotorik (= Schweißverhalten) auf, die von Lähmungen begleitet sein können.
Je nach Verteilungsmuster unterscheidet man symmetrische und asymmetrische, rein sensorische (= die Empfindlichkeit betreffende) oder sensorisch-motorische (= die Empfindlichkeit und Muskelkraft betreffende) Formen von Polyneuropathien.
EMG (Elektromyographie) und NLG (Nervenleitgeschwindigkeit) sichern die Diagnose.

Eine häufig unterschätzte Komplikation der schweren peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) stellt die ischämische Polyneuropathie dar. Bei der klinischen Symptomatik treten motorische Defizite (= Muskelschwäche) gegenüber Schmerzen und Sensibilitätsstörungen zurück. Überwiegend handelt es sich um asymmetrische (= ungleich verteilte), nur die Be ine betreffende Manifestationstypen. Alle Nervenfaserklassen sind betroffen. Neben der ischäm ische n Pol yneuropathie findet sich häufig die Kombination mit einer diabet ischen Poyneuropathie, gekennzeichnet durch klinische und neurophysiologische Unterschiede. (mod. n. Deutsches Ärzteblatt 97, Ausgabe 42). Diese Kombination wird auch als diabetischer Fuß bezeichnet.

Unter dem Krankheitszeichen einer Pol yneuropathie können sich u.a. folgende Krankheitsbilder verbergen:

Kausale (= auf die Ursache gerichtete) Therapie der Pol yneuropathie:
Am häufigsten wird der Schmerztherapeut wegen einer Pol yneuropathie bei Diabetes mellitus aufgesucht. Zur Stabilisierung eines möglichen Therapieerfolgs, aber auch um eine weitere Beschwerdezunahme zu verhindern, ist es sehr wichtig, die Stoffwechsellage zu optimieren. Dazu ist eine enge Kooperation mit dem behandelnden Hausarzt oder Internisten notwendig.
Die häufigste Ursache für eine toxische Polyneuropathie (= durch giftige Stoffe verursachte) ist ein Alkoholmißbrauch; wegen der komplexen Kausalität der Alkoholabhängigkeit kann dieses Problem in der Regel nicht im Rahmen einer Schmerzsprechstunde gelöst werden. Es muß versucht werden, dem Patienten zu erklären, daß eine spezifische Schmerzbehandlung nur dann sinnvoll sein kann, wenn auf weiteren Alkoholgenuß verzichtet wird. Angesichts der Fülle möglicher weiterer Noxen (= schädliche Stoffe) ist das Aufspüren derselben im allgemeinen schwierig. Hervorzuheben ist, daß nicht selten auch Analgetikaabusus (= Schmerzmittelmißbrauch) zu einer Pol yneuropathie führen kann.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie der Pol yneuropathie:

• Thioctsäure - Bei Diabetes mellitus anfallende Ketone blockieren einen Multienzymkomplex, dessen Ausfall durch Bindung der alpha-Liponsäure zu Einlagerung von Sorbitol in den Zellen führt (intrazelluläres Ödem möglich) (Besinger 1988). Orale (= in Tropfen- oder Tablettenform verabreichte), intravenöse (= ins Blutgefäß) oder intramuskuläre Gabe von Thioctsäure (= alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabet ischer Ketone.
• Neurotrope Vitamine (= "Nervenvitamine"): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Pol yneuropathie allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung. Hohe Dosen von Vitamin B6 können selbst neurotoxisch (= wie ein Nervengift) wirken und eine Neuropath ie induzieren, über die zentralen Effekte von Vitamin B12 sind die Meinungen im Widerstreit (Zöllner et al. 1988).
• Analgetika (= Schmerzmittel): Schmerz en aufgrund einer Pol yneuropathie sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen. Eine Kombination aus Metamizol und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.
• Gegen die Schmerz en bei einer Pol yneuropathie wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Nervenschmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Auch kann aus dieser Gruppe Lamotrigin bei der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie empfohlen werden.
• Andere Medikamente: Bei crampiformen (= muskelkrampfartige) Beschwerden werden zur Schmerztherapie Baclofen und Calcium-Antagonisten empfohlen (Gerstenbrand et Rumpl 1988).
  Das Antidepressivum Duloxetin, ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, ist auch zur Schmerztherapie bei einer diabetische n Polyneuropathie zugelassen. Es soll die Schmerzen signifikant reduzieren (http://www.aerztezeitung.de/docs/2006/03/24/055a1302.asp?cat=/medizin).
  Die fettlösliche Thiamin-Vorstufe Benfotiamin ist bei Polyneuropathie wirksam und gut verträglich (http://www.aerztezeitung.de/docs/2006/09/19/166a1103.asp?cat=/medizin)
  Unter dem Aspekt der Schmerzdistanzierung können Antidepressiva und Neuroleptika (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei Schmerzen wirksam) versucht werden.

Physikalische Therapie:
Eine Vielzahl von Methoden sind geeignet, das Schmerz bild einigermaßen erträglich zu halten. Zu erwähnen wären besonders kalte oder warme Wickel, Wechselbäder, Kneipp`sche Güsse, Wärmekammer oder eine oberflächliche Kryobehandlung (= Kältebehandlung) mit Kondensationsdampf aus flüssigem Stickstoff oder Kaltluftgenerator.
In einigen Fällen kann auch eine Linderung mit transkutaner Nervenstimulation (TENS) mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden herbeigeführt werden.

Neuerdings führen wir bei einer Pol yneuropathie im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Durch die Verbesserung der Durchblutung wird der Stoffwechsel der Nervenzellen optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).
Auch eine sog. Hochtontherapie kann sehr hilfreich sein.

Spezielle Schmerztherapie

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel):
Wiederholte Nervenblockade n - Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile (Sympathikolyse), woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung bei der Pol yneuropathie nicht nur symptomatisch, sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).Eine derartige Durchblutungssteigerung führt auch zu einer Optimierung eines gestörten und damit potentiell schmerzauslösenden Metabolismus (= Stoffwechsel) der Nervenzellen.
Im Bereich der oberen Ex tremitäten (= Arme) (besonders beim Lundbaek Syndrom) bietet sich die Blockade des Pl exus brach ialis (= großes Armnervengeflecht) an, insbesondere kontinuierlich mit Katheter.
Im Bereich der unteren Ex tremitäten (= Beine) kann, besonders bei distal (= weiter unten) betonten Beschwerden, zunächst der Nervus isch iadicus wiederholt blockiert werden. Nach probatorisch guter Wirkung empfiehlt sich zur Durchführung einer kontinuierlichen (repetitiven) Blockade die Einpflanzung eines Katheters (* siehe unten).
Bei den häufig vorkommenden sockenförmigen Beschwerden gilt es jedoch zu bedenken, daß im Knöchel bereich auch der Nervus saphenus beteiligt sein kann, der dann in die Blockadetherapie mit einbezogen werden muß.
Bei Beschwerden im Bereich der unteren Ex tremitäten (= Be ine) kann auch eine niedrig dosierte per idurale (= rückenmarknahe) Blockade durchgeführt werden. Dabei gilt, daß eine Therapie mit Leitungsblockaden dann optimal ist, wenn diese möglichst kontinuierlich durchgeführt werden, d.h., die Folgeblockade sollte immer dann gesetzt werden, wenn die vorhergehende eben abgeklungen ist. Dieser Forderung wird am ehesten die Kathetertechnik gerecht (* siehe unten). In der Regel reicht eine geringe Lokalanästhetika-Dosierung aus (z.B. Bupivacain 0,125 bis 0,15%). Zur Therapie werden auch Sak ralblockaden (= rückenmarknahe Blockade durch eine Öffnung im Kreuzbein hindurch) empfohlen (Kossmann et al. 1988).

Fast regelmäßig kommt es nach einer intensiven Blockadebehandlung bzw. Behandlung mit Lokalanästhetika zu einer Besserung der Pallästhesie (= Vibrationsempfinden), so daß sich die diesbezügliche Untersuchung zur Objektivierung eines Behandlungserfolges eignet.

Intravasale (= in ein Blutgefäß verabreichte) Lokalanästhetika-Gabe:
Bei polyneuropathischen Beschwerden im Beinbereich hat sich die wiederholte intraarterielle (= in die Schlagader) Einspritzung eines Lokalanästhetikum s (= örtliches Betäubungsmittel) (z.B. Lidocain in niedriger Konzentration) gut bewährt. Dabei verabreichen wir eine Serie von ca. 10 Injektionen in die Arteria femoral is (= Schlagader im vorderen Oberschenkel) an aufeinander folgenden Tagen, jeweils 1x täglich. Um die Traumatisierung (= Verletzung) der Arterienwand möglichst gering zu halten, wird eine sehr dünne Kanüle verwendet. In der Regel geben die Patienten unmittelbar nach dem Einspritzen ein mehr oder weniger stark ausgeprägtes Wärmegefühl im behandelten Bein an. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Sehr gute Erfolge sehen wir, wenn bei der Pol yneuropathie oben beschriebene Nervenblockade n mit einer Infusionsserie kombiniert wird. Der Infusionslösung (z.B. 500 ml NaCl) werden 1-1,5 mg/kg Körpergewicht Lidocain zugesetzt.

* Bei der sog. kontinuierlichen Nervenblockade mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Ner ven oder das betroffene Nervengeflecht eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel in den Katheter auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche intensive Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen, auch bei einer Pol yneuropathie.

Bestehen polyneuropathische Schmerzen längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist i.d.R. eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung nicht mehr ausreichend, sondern es muss auch eine psychologische Schmerzbehandlung bzw. spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

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